お問い合わせフォーム

《注意事項》

 ・ご病状や治療方針など診療に関わる内容は、電子メール・電話・FAXにてお答えすることはできません。
  診療の際に、医師にご相談ください。

 ・担当医師への伝言や経過報告は、こちらの入力フォームではお受け出来ません。診療時に直接医師にお話ください。

 ・外来診療の予約についてはお電話での連絡をお願いします。メールでの予約受付はいたしませんので、ご了承ください。

 ・患者さまの個人情報(例 入院の有無、お部屋番号 等)については、こちらの入力フォームにてお問い合わせ
    いただいても、お答えできません。


  お問い合わせ先の電話番号は、0422-45-2161になります。お気軽にお電話ください。
当院とのご関係  [必須]
お名前  [必須]
ふりがな  [必須]
住所
ご連絡について  [必須]
メールアドレス  [必須]
電話番号  [必須]
お問い合わせ内容
画像認証  [必須]

画面中の英数字を入力してください。



page-top